Falando um pouco sobre prevenção de UP's.

Avaliação de risco

A investigação epidemiológica tem aumentado consideravelmente nos últimos anos, proporcionando uma melhor compreensão dos fatores de risco importantes para o desenvolvimento das úlceras de pressão. Esta literatura deve sustentar a avaliação de risco, na prática. Contudo, devemos ser cuidadosos na interpretação dos resultados destes estudos de investigação epidemiológicos, já que os resultados podem depender dos factores de risco incluídos no modelo multi-variável.


Política de Avaliação de Risco


1. Estabelecer uma política de avaliação dos riscos em todas as instituições de saúde. (Força de Evidência = C).

Cada instituição de saúde deve ter uma política em vigor que inclua recomendações claras para uma abordagem estruturada da avaliação dos riscos relevantes para essa instituição; área clínicas alvo, calendarização da avaliação inicial e reavaliações, documentação para a avaliação do risco e comunicação dessa informação a toda a equipa de saúde. 

2. Educar os profissionais de saúde sobre a forma como obter uma avaliação de riscos precisa e confiável. (Força de Evidência = B). 

3. Documentar todas as avaliações de risco. (Nível de Evidência = C).

A documentação das avaliações de risco é imprescindível para assegurar a comunicação dentro da equipa multidisciplinar, demonstrando que o plano de cuidados é apropriado e fornece referenciais para o acompanhamento da evolução do indivíduo.



Recomenda-se a utilização de uma avaliação de riscos estruturada (Nível de evidência
C) que poderá ser baseada em escalas preditivas, cuja mais utilizada na literatura é a
Escala de Braden. (Escala de Braden Q, para crianças de 1 a 5 anos e Escala de
Braden, para pacientes com mais de 5 anos).



A escala de Braden, por ser a mais utilizada medida preditiva, tem norteado boa parte
das diretrizes de cuidado. Esta é composta pelos seguintes fatores riscos ou sub-escalas:
percepção sensorial, mobilidade e atividade, nutrição, fricção e cisalhamento, umidade e perfusão tissular e oxigenação para a Braden Q.


A pontuação absoluta de um paciente em uma escala preditiva, contudo, deve ser
acrescida de uma avaliação clínica e abrangente, que considere outras co-morbidades e
condições do paciente, incluindo aqui a contribuição de outras equipes multiprofissionais,
viabilizando assim que um plano de prevenção adequado seja implantado.



Essa avaliação do paciente, para detecção precoce de riscos para desenvolvimento de
UP, deve ocorrer na admissão, com re-avaliação em intervalos regulares ou na
ocorrência de alterações clínicas. 


Recomenda-se, para algumas unidades específicas o intervalo de re-avaliações em:
a) pacientes agudos a cada 24 horas;
b) pacientes de longa permanência uma vez por semana no primeiro mês e a cada três
meses e;
c) home care no momento da visita do enfermeiro.



A avaliação global da pele para as áreas de hiperemia não reativa exige uma inspeção
visual e tátil, sendo que as primeiras indicações de uma úlcera por pressão em desenvolvimento incluem:


• Mudança de coloração (vermelhidão/ eritema);
• Alteração da textura da pele;
• Alteração da sensibilidade da superfície da pele.



Em pessoas negras, os seguintes sinais podem indicar o desenvolvimento de UP:


• Eritema persistente (hiperemia não reativa),
• Bolhas
• Descoloração (áreas localizadas de coloração roxa/ azul)
• Calor, edema e endurecimento localizado.


Vimos a importância da avaliação de risco, pois em cima deste resultado iremos implementar nosso plano de cuidados para prevenção das UP's.


No próximo post falaremos de quais são estas medidas que deveremos prescrever para nossos clientes em risco de desenvolver UP's.


Até lá!

Bem pessoal, dando seguimento em nosso post anterior, vamos falar um pouco sobre a classificação das UP's.

Categoria I: Eritema não branqueável


Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele em redor. A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. A categoria I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas “em risco”.

                           
    Categoria II: perda parcial da espessura da pele


Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho – rosa sem esfacelo. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose*. Esta categoria não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriações.
*Equimose é indicador de lesão profunda.                   

                                                                                                                                   



Categoria III: Perda total da espessura da pele


Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina húmida), mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento. A profundidade de uma úlcera de categoria III varia com a localização anatómica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de categoria III pode ser superficial. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se úlceras de pressão de categoria III extremamente profundas. O osso/tendão não são visíveis ou directamente palpáveis.

Categoria IV: Perda total da espessura dos tecidos

Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões ou músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina húmida) e ou tecido necrótico. Frequentemente são cavitadas e fistulizadas. A profundidade de uma úlcera de pressão de categoria IV varia com a localização anatómica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e estas úlceras podem ser superficiais. Uma úlcera de categoria IV pode atingir músculo e/ou estruturas de suporte (i.e. fascia, tendão ou cápsula articular) tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer. Existe osso/músculo exposto visível ou directamente palpável.

Categorias adicionais para os EUA


Inclassificáveis/Não graduáveis: Perda total da espessura da pele ou de tecidos – profundidade indeterminada


Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade actual da úlcera está bloqueada pela presença de tecido necrótico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrótico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida. Até que seja removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não pode ser determinada; é no entanto uma úlcera de categoria III ou IV. Uma escara estável (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos, serve como penso biológico natural e não deve ser removida.

Suspeita de lesão nos tecidos profundos

Área vermelho escuro ou púrpura localizada em pele intacta e descorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela pressão e ou forças de torção. A área pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme, mole, húmido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico (escara). A sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido adicionais mesmo com o tratamento adequado.

Bem, esta é a classificação válida e orientada pelo guidilines elaborado pelo NPUAP e EPUAP. Como sabemos que bem melhor do que tratar uma UP é preveni-la, no próximo post falaremos sobre a prevenção, além do que este é um índice de qualidade do serviço de enfermagem.

Até o próximo.Comentem, participem. Abraços.  

Olá pessoal!

Pensei em movimentar um pouco o nosso blog e resolvi postar sobre Úlceras por Pressão, é um mal que acomete muitos pacientes acamados e que é também o principal indicador de qualidade do serviço de enfermagem. Dá para perceber que teremos muito o que falar por aqui...

Bem, dada a importância e abrangência do conteúdo irei postar por trechos, acredito que assim fique melhor para avaliação, discussão e entendimento (espero que concordem).

Bom, vamos ao trabalho!

Úlceras por Pressão, o que é?

Antes de qualquer coisa gostaria de registrar que úlceras por pressão e escaras NÃO são sinônimos... Vamos esclarecer...

Úlcera por Pressão: é uma ulceração, ferida provocada por uma isquemia tecidual decorrente de uma pressão externa prologada.

Escara: é uma capa necrótica, geralmente escura que se forma na superfície de uma lesão. Seria a área de necrose de coagulação em uma ferida, que pode ser uma úlcera por pressão.

Esclarecido este ponto, vamos prosseguir...

Definindo melhor Úlceras por Pressão (UP)

Segundo o EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) e o NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)  uma úlcera por pressão é uma lesão localizada da pele ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão, ou de uma combinação entre esta e forças de fricção. Às úlceras de pressão, também estão associadas fatores contribuintes e de confusão, cujo papel ainda não se encontra totalmente esclarecido. 

Classificação

De acordo com o Guidilines Internacional de Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão, desenvolvido pelo EPUAP e NPUAP, foi sugerido o termo "Categoria" para classificação das UP's, isto por ser um termo neutro que substitui eficazmente "grau" e "estágio", além do que, este termo nos liberta das noções errôneas da "progressão de I para IV" e da "cicatrização de IV para I".

Acordaram-se 4 níveis de lesão. Sendo que os termos inclassificável e lesão de tecido profundo, para a EPUAP (Europa) são classificados como categoria IV, diferentemente da NPUAP (EUA) que consideram como uma categoria adicional.

 Nestes termos ficou assim a classificação:

Categoria I - Eritema não branqueável

Categoria II - Perda parcial da espessura da pele

Categoria III - Perda total da espessura da pele

Categoria IV - Perda total da espessura dos tecidos

Inclassificáveis/ Não graduáveis - Perda total da espessura da pele ou de tecidos - profundidade indeterminada (apenas para NPUAP - EUA)

No próximo post discutiremos melhor estas classificações exemplificando-as. 

Até lá!

A Pele

Bom pessoal, não dá para começarmos a falar de cicatrização, tratamento de feridas, cuidados com o portador de feridas, sem antes falarmos um pouco sobre a "Pele" (adoro).

A Pele é nosso maior órgão, e não menos importante que os demais...

É o nosso manto, nosso revestimento, nossa proteção contra agentes externos.

Bem mas vamos lá!

ANATOMIA DA PELE

• A pele é o órgão externo que reveste e delimita o organismo protegendo-o através das inúmeras funções de relação com o meio exterior correspondendo a 16% do peso corporal. 

•  É constituída por duas camadas distintas, firmemente unidas entre si: a EPIDERME (mais externa, formada por tecido epitelial) e a DERME (mais interna, formada por tecido conjuntivo).

FUNÇÕES DA PELE

•    Termorregulação - Manutenção da temperatura corpórea constante;
•       Eliminação de excretas;
•       Sensorial - Presença de terminações nervosas;
•       Proteção - Presença do manto hidrolipídico;
•       Imunologia -Presença de anticorpos;
•       Renovação e Reparação - Divisão celular.

Camadas da Pele

Epiderme

Epitélio multifragmentado pavimentoso, formado por várias camadas (estratos) de células achatadas (epitélio pavimentoso) justapostas.

•  Camada mais interna: epitélio germinativo, células se multiplicam continuamente.

• Camada superficial: células que amadureceram e migraram para superfície.       Revestimento resistente ao atrito e altamente impermeável a água, denominado camada queratinizada ou córnea.

•  Nas camadas inferiores da epiderme estão os melanócitos, células que produzem a melanina - pigmento que determina a coloração da pele. 

A renovação constante da epiderme é feita pelas células basais que se dividem freqüentemente. A renovação completa desde a divisão da célula basal até a eliminação das lâminas córneas faz-se em 59 a 75 dias.

Derme

•  Localizada imediatamente sob a epiderme, é um tecido conjuntivo que contém fibras protéicas, vasos sangüíneos, terminações nervosas, órgãos sensoriais e glândulas.

• Formada por duas camadas:

PAPILAR

RETICULAR

• As principais células da derme:

Fibroblastos > Produção de fibras elásticas (elasticidade), colágeno (resistência) e de uma substância amorfa, no qual os elementos dérmicos estão mergulhados. 

Anexos da Pele

Glândulas anexas – Sudoríparas e Sebáceas > Encontram-se mergulhadas na derme embora tenham origem epidérmica.

•  Glândulas sudoríparas - Produzem suor; realizam termorregulação.

• Glândulas sebáceas - Produzem sebo; mantém as condições da pele e dos pêlos; regula o Ph; ação antimicrobiana.

Unhas e pêlos: constituídos por células epidérmicas queratinizadas, mortas e compactas. Cada pêlo está ligado ao músculo eretor (movimentação) e a uma ou mais glândulas sebáceas (umidificação).

Hipoderme ou Tecido Subcutâneo 

Tecido conjuntivo frouxo > Rico em fibras e células adiposas (adipócitos) > Armazenam gordura.

Funções:

Reserva energética;

Proteção contra choques mecânicos;

Isolamento térmico.

A Pele e o Sentido do Tato

A sensibilidade da pele é constituída de quatro modalidades: dor, calor, frio e tato. Estas modalidades são mantidas por numerosas terminações nervosas (estruturas diferenciadas).   

Receptores de Krause > Frio

Receptores de Ruffini > Calor

Discos de Merkel > Tato e pressão

Receptores de Vater-Pacini >Pressão

Receptores de Meissner > Tato

Terminações nervosas livres > Principalmente dor

Alterações Funcionais na Pele 

•      Entre a terceira e oitava década de vida observa-se uma diminuição de 30% a 50% na renovação da epiderme.
•     Nesta mesma fase da vida, pode-se perceber uma capacidade de reparação diminuída tanto na resistência da pele aos ferimentos como na deposição de colágeno.
•     Pele seca, sem elasticidade, com células epiteliais maiores, mais irregulares, provoca uma diminuição na função de defesa.
•     Percepção sensorial diminuída aumenta o risco de lesões da pele por forças mecânicas, como a pressão.
•       Diminuição das células de Langerhans, com o passar do tempo, diminui também a imunidade da pele.

Referências Bibliográficas

BORGES, Eline Lima et al. Feridas : como tratar. Belo Horizonte. Coopmed, 2001.

DEALEY, Carol.Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras.São Paulo.Atheneu Editora, 1996.

IRION, Glenn. Feridas: novas abordagens manejo clínico e atlas em cores; tradução João Clemente Dantas do Rego Barros; revisão técnica Sônia Regina de Souza. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2005.

Bom, espero que tenham gostado, deixem seus comentários. Até o próximo!

Ínicio

Olá pessoal!


Este blog foi criado para enfermeiros, profissionais e estudantes da área de saúde que se interessam por feridas, estomias e terapia nutricional. Como enfermeira dediquei e ainda dedico boa parte do meu tempo nestes assuntos e sinto a carência de discussão sobre eles.
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